產科超音波檢查

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超音波在產科上的應用已有五十年左右,隨著超音波性能的提昇與醫學的進步,超音波已經成為篩檢胎兒先天異常和產前診斷的一大利器,產檢時照超音波的時機也較以往增加許多,多數孕婦也接受這樣的檢查方式。雖說照超音波是相當安全的一種檢查,原則上產科超音波檢查還是應該在醫學上的有需要時才做,並且儘可能以最少的能量及最短的照射時間得到所需的資料。以下將對超音波在產科的運用做一些介紹,有了足夠的瞭解,我們才能用比較正確的態度面對這項新科技,並充份享受其所帶來的好處。

超音波依不同的方式而有不同的分類。依成像原理分為2D超音波、3D超音波和彩色都卜勒超音波。

2D超音波呈現二度空間的剖面圖(如圖一),能夠很清楚地看到內部的構造,藉著觀察構造的形態及大小,我們可以判斷胎兒有無先天異常。連續的2D畫面,又稱做實時間2D超音波(Real-time 2D ultrasound),意思是你看到的畫面就是即時的"實況轉播",可以看到胎兒的肢體動作及心臟瓣膜的活動。一般產科超音波及高層次超音波主要是利用實時間2D超音波來進行。

2D超音波影像是黑白的,所以又稱為灰階超音波。高解析度的

灰階超音波可以看出胎兒的細部解剖構造,判斷有無胎兒先天異常。

3D超音波是把多個2D超音波影像組成立體畫面(如圖二),影像比2D超音波更加具體,胎兒如有外觀畸型也更容易理解。連續的3D畫面就是一般所稱的4D超音波,可以清楚地看到胎兒的一舉一動。

使用最新4D超音波儀器,能夠得到十分細膩的立體影像

彩色超音波可以顯示血管的分佈狀況,都卜勒超音波則可以測量血液的流速,反映血管的血流阻力,血流阻力偏高表示胎盤的發育異常,可能影響日後胎兒的生長與發育。彩色都卜勒超音波(如圖三)是高層次超音波的檢查項目之一。

使用最新4D超音波儀器,能夠得到十分細膩的立體影像

以超音波檢查的時期可分為第一期超音波檢查及第二、三期超音波檢查。第一期超音波檢查的時期與目的如下:

1. 懷孕5~6週:胚胎是否著床在子宮內?有沒有子宮外孕?
    通常排卵發生在月經第十四天,受孕後受精卵發育成為囊胚,並在第二十天左右著床在子宮內膜,此時驗尿通常還不會呈陽性反應,只能由驗血(測血中絨毛膜激素濃度)看出是否懷孕。直到月經過期大約三天,大部份的驗孕試劑會呈現陽性反應。此時(懷孕四週又三天)藉由陰道超音波在子宮腔內已可見到小小的胚囊,到了五週又四天若由腹部超音波仍看不到胚囊,就可能是子宮外孕或是自然流產,此時可測血中絨毛膜激素濃度來幫助鑑別診斷。現在利用陰道超音波檢查能夠在懷孕早期診斷子宮外孕,避免因腹內出血造成腹痛甚至休克等症狀。

2. 懷孕6~7週:胚胎是否正常發育?有沒有心跳?
    五週結束時在卵黃囊附近有時可以看到胚胎心跳,每分鐘大約一百次。胚胎六週時身長已有4~8mm,心跳大約一百三十次。正常胚胎發育可以見到以下里程碑:(1)胚囊平均直徑達10 mm時就應看到卵黃囊(2)胚囊平均直徑達18 mm時必須看到胚胎(3)胚胎身長超過5 mm就一定要有心跳。現在用超音波檢查(尤其是陰道超音波)可以早期判斷胚胎是否胎死腹中,若是確定胎死腹中,及早加以治療,可以避免因自然流產造成的出血、腹痛或感染等併發症。 

3. 懷孕6~9週:判斷單胞胎或多胞胎?單絨毛膜或雙絨毛膜?
    多胞胎屬於高危險妊娠,比起單胞胎出狀況的機率高出不少,例如雙胞胎出現胎兒異常的機率是單胞胎的二至三倍,雙胞胎早產的機率也比單胞胎高出四、五偣,所以判斷單胞胎或多胞胎妊娠相當重要。雙胞胎本身還會因屬於單絨毛膜或雙絨毛膜而有不同命運。單絨毛膜雙胞胎出現雙胞胎輸血症候群(Twin-twin transfusion syndrome)的機率比雙絨毛膜雙胞胎高出許多,使得周產期死亡率增加三至四倍。在懷孕6~9週時用超音波可以很容易區分雙胞胎是單絨毛膜或雙絨毛膜,到了懷孕中期(高層次超音波通常安排在22週左右)超音波就不是那麼容易了。

4.懷孕9~14週:測量胎兒大小以判斷預產期是否正確?
    有些孕婦因為月經周期不是十分規則,造成受孕週數和月經週數有很大的差距,此時必須調整預產期以符合實際週數,以免無法判斷胎兒是否生長過度或生長遲滯,或是無法判斷胎兒有沒有早產或是妊娠過期的情形。懷孕9~14週時測量胎兒頭臀徑(Crown-rump length)長度可以相當準確地判斷胎兒週數及計算預產期。

由正中切面可以看到胎兒仰躺的姿勢,由頭頂量到臀部的
距離就是頭臀徑,可以用來判斷胎兒的週數及預產期。

5. 懷孕11~14週:測量頸部透明帶做初期唐氏症篩檢並可篩檢重大先天畸型
    懷孕十一至十四週藉著測量胎兒頸部透明帶,配合母血中 free β-hCG 和 PAPP-A 的濃度,即可計算胎兒唐氏症機率,此即初期唐氏症篩檢,檢出率接近九成,近年來日漸普及,是一種相當理想的唐氏症篩檢方法。

頭部的正中切面可以看出臉部側面輪廓,鼻骨也
清晰可見,游標之間的距離就是頸部透明帶

隨著超音波解析度的提高,我們在懷孕十一至十四週時也能對胎兒的構造進行比較詳細的掃描,所以在測量胎兒頸部透明帶的同時,也有機會早期診斷某些胎兒先天異常(如無腦兒、四肢缺損等),這是超音波在懷孕初期的重要貢獻之一。

十一至十四週時胎兒的手腳已清晰可見


第二、三期的超音波檢查通常包括標準檢查(Standard examination)、限定檢查(Limited examination)和專業檢查(Specialized examination)。

在產檢過程中會做一次健保給付的超音波檢查,屬於標準檢查,檢查內容包括評估胎位、胎兒心跳、胎兒體重、性別、羊水量、胎盤位置等,並做初步篩檢有無胎兒先天異常,還會看一下子宮頸長度正不正常,有沒有子宮肌瘤或卵巢腫瘤等。
  
限定檢查通常用來做簡單的追踪檢查,例如在定期產檢時追踪胎兒體重發育、胎位,胎動減少時檢查一下羊水量是否過少,陰道出血時檢查有無前置胎盤或胎盤早期剶離等。

專業檢查是在懷疑有胎兒先天異常時,對胎兒解剖構造所做的詳細超音波檢查,除了標準檢查的項目外,還會包括胎兒心臟超音波、胎兒都卜勒超音波檢查、胎兒生理評估(Biophysical profile)及胎兒特殊部位的測量等。一般所稱的高層次超音波檢查很接近這種專業檢查,通常在懷孕20至24週時進行。高層次檢查的時機如下:

‧有胎兒先天異常的既往史或家族史
‧懷孕早期接觸致畸胎物質(藥物、病毒感染)
‧產前檢查篩檢異常(頸部透明帶增加或抽血檢查結果為高危險群)
‧標準超音波檢查有異常發現(羊水過多或過少、胎兒生長遲滯)
‧懷孕期間合併內科疾病(糖尿病、自體免疫疾病)
‧孕婦或家屬有疑慮者

一般高層次超音波檢查會將逐一檢視以下項目,以發現可能的異常:
1. 脊椎(頸椎、胸椎、腰椎、薦椎、尾椎等)
2. 腦部(顱骨形狀、小腦、大腦側腦室、脈絡叢、透明中膈、後頸皮膚厚度等)
3. 顏面部(眼距、上顎骨、上唇、兩耳、臉部側面輪廓等)
4. 胸部(肺臟、心臟四腔圖、心室出口、肺動脈分支、主動脈弓等)
5. 腹部(胃肝膽腎臟膀胱等臟器、橫膈膜、前腹壁、臍動脈數目)
6. 四肢(上臂、前臂、手掌、大腿、小腿及腳掌)
7. 外生殖器
8. 胎盤位置
9. 羊水量
10. 子宮頸長度
11. 彩色都卜勒超音波檢查臍動脈及子宮動脈血流

高層次超音波檢查是一種非侵襲性的產前篩檢方法,用來篩檢胎兒有無重大異常,敏感度及專一性均有其限制,並非所有的胎兒先天異常均可檢查出來。一般而言,高層次超音波可篩檢出大約80%的胎兒先天性的構造異常。

小腦的大小也能準確估計預產期

 

打了個大哈欠,可以確定沒有兔唇

 

心臟四腔圖

 

左右心室的出口

 

肺動脈的分支十分清楚

 

前臂的橈骨、尺骨和手掌

以彩色都卜勒超音波檢查子宮動脈的血流